Skuteczne odwołanie od decyzji ubezpieczyciela.

Jako kierujący rowerem zostałem potrącony przez samochód. W wyniku potrącenia upadłem i złamałem nogę. Zgłosiłem szkodę do ubezpieczyciela OC samochodu, który we mnie wjechał, żądając odszkodowania za zniszczony rower oraz zadośćuczynienia w zw. ze złamaniem. Otrzymałem właśnie pismo o odmowie przyznania świadczeń, ubezpieczyciel twierdzi, że to ja odpowiadam za wypadek. Nie zgadzam się z ww. decyzją, chciałbym się od niej odwołać. Czy i w jaki sposób mogę to zrobić?

Nasza odpowiedź:

Zakłady ubezpieczeń, a także Ubezpieczeniowy Fundusz Gwarancyjny, są podmiotami rynku finansowego w rozumieniu ustawy z dnia 5 sierpnia 2015 roku o rozpatrywaniu reklamacji przez podmioty rynku finansowego, o Rzeczniku Finansowym i o Funduszu Edukacji Finansowej. Oznacza to, że obowiązuje je stanowiona w przywołanej ustawie - szczegółowa regulacja właśnie w zakresie rozpoznawania reklamacji. Taka reklamacja odnosić może się również i do decyzji o przyznaniu (albo nieprzyznaniu) świadczeń poszkodowanemu. Potocznie mówimy w takim przypadku o "odwołaniu od decyzji ubezpieczyciela". Sama jakość rozstrzygnięć zakładów ubezpieczeń (a także UFG...) w bardzo wielu przypadkach nie pozostawia wyboru i wymusza na poszkodowanych korzystanie z ww. procedury.

Kiedy wnosić odwołanie od decyzji ubezpieczyciela?

Zawsze wtedy, gdy nie jesteśmy usatysfakcjonowani wysokością przyznanego nam świadczenia bądź też gdy świadczenia w ogóle nam nie przyznano. 

Wniesienie odwołania od decyzji ubezpieczyciela nie wiąże się z jakimkolwiek ryzykiem (reklamacja jest wolna od opłat, kosztów zastępstwa przez pełnomocników, kosztów badań lekarskich itd.), nie wymaga również formalnie posługiwania się jakąkolwiek fachową wiedzą. Nie ma więc przeszkód by odwołanie wnosić od każdego rozstrzygnięcia zakładu ubezpieczeń, które nie jest zgodne z nasz wolą. 

Reklamacja może zostać złożona w sprawie świadczeń z dowolnego ubezpieczenia (OC, AC, NNW). 

Odwołania poszkodowanych najczęściej dotyczą następujących kwestii:

• zasady odpowiedzialności (tego, kto "spowodował" wypadek),
• ustalenia zaniżonego uszczerbku na zdrowiu,
• ustalenia zaniżonego zadośćuczynienia za ból i cierpienia psychiczne,
• ustalenia zaniżonej wartości pojazdu sprzed wypadku czy zaniżonego kosztu wymiany elementów pojazdu. 

Gdzie złożyć odwołanie od decyzji ubezpieczyciela?

Reklamacja może być złożona w każdej jednostce zakładu ubezpieczeń obsługującej klientów i przyjąć formę:

• pisemną - w tym przypadku dopuszczalne jest również nadanie odwołania pocztą,
• ustną - w tym także w ramach rozmowy telefonicznej,
• elektroniczną.

W jakim terminie złożyć odwołanie od decyzji ubezpieczyciela?

Ustawa nie przewiduje terminu dla zgłoszenia reklamacji. Część zakładów ubezpieczeń w przesyłanych decyzjach wyznacza np. trzydziestodniowy termin dla odwołania, nie jest on jednak w żaden sposób umocowany prawnie, zaś jego przekroczenie nie może wywołać negatywnych skutków dla poszkodowanego. Musimy jednak pamiętać o terminach przedawnienia roszczeń wobec ubezpieczyciela.

Co powinno zawierać odwołanie od decyzji ubezpieczyciela?

Ustawa nie wskazuje szczegółowo elementów, które powinna zawierać reklamacja, definiując ją wyłącznie jako - wystąpienie skierowane do podmiotu rynku finansowego przez jego klienta, w którym klient zgłasza zastrzeżenia dotyczące usług świadczonych przez podmiot rynku finansowego. Koresponduje to ze wskazanymi już i bardzo zróżnicowanymi formami, w jakich reklamacja może być złożona. Pisząc (bo taką formę, w mojej ocenie, uznać należy za optymalną) odwołanie nie musimy się zatem przejmować wymogami formalnymi, powinniśmy skoncentrować się natomiast na jasności i celności naszego przekazu.

Logika podpowiada umieszczenie w pisemnym odwołaniu od decyzji ubezpieczyciela (UFG) następujących elementów:

• naszych danych identyfikacyjnych (imię, nazwisko, PESEL, adres korespondencyjny, adres e-mail, numer telefonu itd.),
• danych identyfikacyjnych zakładu ubezpieczeń (bądź danych UFG) - tak by było wiadome do kogo pismo jest kierowane,
• numeru polisy,
• numeru i daty szkody,
• naszych żądań,
• numeru naszego rachunku bankowego, jeśli nie został wcześniej podany,
• uzasadnienia naszego stanowiska - w szczególności skoncentrowanego na wskazaniu uchybień decyzji ubezpieczyciela (elementów, z którymi się nie zgadzamy, które nie są zgodne z rzeczywistym stanem faktycznym/prawem), argumentów i dowodów, które istnienie uchybień potwierdzają,
• naszego własnoręcznego podpisu,
• wymienienia ewentualnych załączników (jeśli jakieś są - np. nowe dokumenty wskazujące na stan zdrowia poszkodowanego, nowe faktury dokumentujące poniesione koszty itd.)

Udzielenie odpowiedzi na odwołanie od decyzji ubezpieczyciela.

Po złożeniu reklamacji ubezpieczyciel (UFG) zobowiązany jest do jej rozpoznania i udzielenia odpowiedzi na piśmie. Powinien tego dokonać niezwłocznie, nie później jednak niż w ciągu 30 dni od otrzymania reklamacji (do zachowania terminu wystarczy wysłanie odpowiedzi przed jego upływem). W szczególnie skomplikowanych przypadkach istnieje możliwość przedłużenia terminu. O takim przedłużeniu, w tym jego przyczynach, zakład ubezpieczeń musi powiadomić klienta. W przypadku niedotrzymania terminu - reklamację uznaje się z rozpatrzoną na korzyść klienta. W treści odpowiedzi winno znaleźć się w szczególności uzasadnienie faktyczne i prawne stanowiska zakładu ubezpieczeń. 

Co dalej?

W przypadku negatywnego (albo innego, nie w pełni satysfakcjonującego) rozpatrzenia odwołania od decyzji ubezpieczyciela, istnieje możliwość dochodzenia przez poszkodowanego roszczeń, w szczególności na drodze:

• sądowej, w postępowaniu cywilnym,
• mediacji lub sądu polubownego.